اختلال استرس پس از سانحه چیست ؟
( Post Traumatic Stress Disorder )
مشخصه ی اختلال استرس پس از سانحه ( PTSD ) و نیز اختلال استرس حاد افزایش استرس و اضطراب به دنبال مواجهه با رویداد پراسترس یا سانحه است . رویدادهای پراسترس یا سانحه ممکن است شامل موارد زیر باشند(DSM-5)
- درگیری در یک تصادف یا یک جنایت خشن
- تهاجم یا جنگ یا شاهد این حوادث بودن
- آدم ربایی
- فجایع طبیعی
- تشخیص یک بیماری تهدید کننده ی حیات
- تجربه ی سوء رفتار جنسی یا جسمی سیستماتیک
فرد در قبال این تجربیات به صورت ترس یا درماندگی واکنش نشان می دهد و مدام رویداد را مجددا تجربه می کند و تلاش می کند از یاد آوری آن اجتناب می کند ، رویداد مزبور ممکن است در رویاها و افکار بیداری ( فلش بک ) مجددا تجربه شود .
عوامل ایجاد کننده ی اختلال استرس پس از سانحه
عوامل استرسی که هم اختلال استرس حاد و هم اختلال استرس پس از سانحه ایجاد می کنند آنقدر توانکاهند که تقریبا بر هرکسی تاثیر می گذارند ، این عوامل حاصل تجربیات جنگ ، شکنجه ، فجایع طبیعی ، تهاجم ، تجاوز ، و تصادف های جدی مثلا در تصادفات اتومبیل و آتش سوزی هستند .
افراد رویداد سانحه را در رویاها و در افکار روزانه ی خود مجددا تجربه می کنند و سعی می کنند از هرچیزی که سبب یادآوری آن شود پرهیز کنند ، در کنار حالت برانگیختگی مفرط نوعی کرختی در پاسخ دهی دراین افراد دیده می شود .
سایر علایم عبارتند از افسردگی اضطراب و مشکلات شناختی مانند ضعف تمرکز .
علایم اختلال استرس پس از سانحه
( ملاک های تشخیصی اختلال استرس پس از سانحه بر اساس DSM-5 )
الف – مواجهه با مرگ واقعی یا تهدید به مرگ ، آسیب شدید یا خشونت جنسی به صورت یک یا چند مورد از طرق زیر
۱- تجربه ی مستقیم حادثه یا حوادث آسیب زا
۲- شاهد بودن فرد ، هنگامی که حادثه یا حوادث برای دیگران اتفاق افتاده است
۳- آگاهی از این که حادثه یا حوادث برای یک عضو نزدیک خانواده یا دوست قدیمی رخ داده است ، در موارد مرگ واقعی یا تهدید به مرگ یکی از اعضای خانواده یا دوست حادثه یا حوادث باید فجیع یا غیرمترقبه باشد
۴- تجربه کردن مکرر یا مواجهه شدید با جزییات آزارنده و تنفر آور حادثه ( یا حوادث ) آسیب زا ( مثل مسئولین خط اول جمع آوری کننده ی بقایای اجساد ، مامور پلیسی که به طور مکرر با جزییات سوء رفتار با کودک مواجهه دارد )
ب – وجود یک یا چند علائم مزاحم در مورد حادثه یا حوادث آسیب زا که پس از وقوع حادثه یا حوادث آسیب زا شروع شده باشد
۱- یاد آوری مکرر ناخواسته و ناراحت کننده ی حادثه یا حوادث آسیب زا
۲- رویاهای ناراحت کننده یا تکرار شونده که محتوا و یا عاطفه آنها مربوط به حادثه یا حوادث آسیب زا است
۳- واکنش های تجزیه ای مثل حهش به گذشته (فلش بک ) که در آنها فرد به گونه ای احساس و عمل می کند که گویا حادثه یا حوادث آسیب زا در حال وقوع است .
۴- ناراحتی روانی شدید یا طولانی هنگام مواجه شدن با نشانه های داخلی یا بیرونی که نماد جنبه ای از حدثه آسیب زا و یا شبیه آن هستند .
۵- واکنش های فیزیولوژیک محسوس به نشانه های داخلی یا بیرونی که نماد یا شبیه به جنبه ای از حادثه آسیب زا هستند .
ج – اجتناب مداوم از محرک های مربوط به حادثه آسیب زا که پس از حادثه ی آسیب زا آغاز و با یکی یا هردو مورد زیر مشخص می شود :
۱- اجتناب و یا تلاش برای اجتناب از خاطرات ، افکار یا احساس های ناراحت کننده ای که مربوط به حادثه ی آسیب زا هستند یا با آن ارتباط نزدیکی دارند
۲- اجتناب یا تلاش برای اجتناب از یاد آوری های محیطی ( افراد ، مکان ها ، گفتگو ها ، فعالیت ها ، اشیاء ، موقعیت ها ) که موجب انگیخته شدن خاطرات افکار یا احساس های مربوط یا همراه حادثه آسیب زا می شوند .
د – تغییرات منفی در شناخت و خلق همراه با حادثه آسیب زا یا شروع یا تشدید پس از وقوع حادثه آسیب زا که با دست کم دو مورد از موارد زیر مشخص می شود .
۱- ناتوانی در بخاطر آوردن یکی از جنبه های مهم حادثه آسیب زا
۲- عقاید یا انتظارات منفی مستمر و مبالغه آمیز در باره ی خود و دیگران یا جهان ( مثل « دنیا کاملا خطرناک است » )
۳ـ افکار تحریف شده ی پایداری درباره ی علت یا عواقب حادثه آسیب زا که منجر به سرزنش خود یا دیگران می شود .
۴ـ حالات هیجانی منفی مداوم ( مثل ترس ، وحشت ، خشم ، احساس گناه ، شرم )
۵- کاهش قابل ملاحظه ی علاقه یا شرکت در فعالیت های با اهمیت
۶ـ احساس جدایی یا بیگانگی نسبت به دیگران
۷- ناتوانی مستمر در تجربه ی هیجانات مثبت ( مثل ناتوانی در تجربه ی شادی ، رضایت یا احساس محبت )
ه ـ تغییر قابل ملاحظه در انگیختگی و واکنش پذیری مرتبط با حادثه آسیب زا با شروع یا تشدید پس از حادثه آسیب زا
و – مدت اختلال استرس پس از حادثه زمانی بیشتر از یک ماه است
انواع اختلال استرس پس از سانحه چیست ؟
اختلال پس از سانحه انواع گوناگونی ندارد و فقط یک نوع است اما ممکن است به دلیل شباهت هایی که با برخی اختلالات مانند اختلالات خلقی و یا اختلالات سازگاری و یا رفتارهایی که در پاسخ به یک عامل استرس قابل شناسایی دچار علایم هیجانی یا رفتاری شده اند تشخیص اشتباه دریافت کند .
اما آنچه مسلم و قطعی است این است که اختلال استرس پس از حادثه در ادامه ی یک ضربه مانند جنگ ( جنگ خلیج فارس، یازده سپتامبر، عراق و افغانستان ، ویتنام ) طوفان زلزله ، بلایای طبیعی ، مرگ عزیزان ، تصادف ، شکنجه تعمدی جسمی یا روانی یک فرد توسط فرد یا افراد دیگر ، حمله ی حیوانات ، تجاوز و یا آسیب هایی از این دست به وجود می آید(خلاصهء روانپزشکی،کاپلان و سادوک،ویراست پنجم)
علایم اختلال استرس پس از سانحه در کودکان
علایم تشخیصی برای اختلال استرس پس از سانحه که در بالا گفتیم شامل بزرگسالان ، نوجوانان و کودکان بالای شش سال صادق است ولی در مورد کودکان شش ساله و کمتر علایم زیر وجود دارد
۱- کودکان در بازی های تکراری خود ممکن است موضوعات یا جنبه هایی از حادثه یا آسیب را بیان کنند
۲- در کودکان ممکن است رویاهای ترسناک بدون محتوای مشخص وجود داشته باشند
۳- در کودکان ممکن است بازسازی وقایع خاص مربوط به سانحه در بازی ها دیده شود
۴- کودکان لزوما خاطرات خودبخودی و مزاحم ناراحت کننده ای درظاهر ندارند و ممکن است در بازی های تکراری آسیب خود را نشان دهند
۵- ممکن است کودک به گونه ای عمل کند که گویی حادثه یا حوادث استرس زا همین حالا در حال وقوع هستند ، چنین واکنش هایی ممکن است طیفی از درجات مختلف و شدت داشته باشند و در شدیدترین حالت با از دست دادن آگاهی نسبت به محیط همراه هستند (کاپلان و سادوک،ویراست پنجم)
سبب شناسی اختلال استرس پس از سانحه ( PTSD )
عامل فشار
بنابه تعریف این اختلال ، عامل فشار (استرسور) علت اولیه ی پیدایش آن است .
اما وقتی واقعه ی آسیب زایی رخ می دهد ، همه ی افراد دچار «اختلال استرس پس از سانحه» نمی شوند ؛ یعنی برای ایجاد این اختلال عامل استرس لازم هست اما کافی نیست .
واکنش فرد به رویداد سانحه باید به شکل ترس شدید یا وحشت باشد .
زمینه های قبلی زیستی و روانی – اجتماعی فرد و اتفاقاتی که قبل و پس از آسیب روی می دهد ، همگی باید مد نظر باشد .
مثلا اگر گروهی دچار فاجعه ای گردد عضو آن به سبب همان عضویت گاه قادر به کنار آمدن با آسیب می شود ، چرا که در بلادیدگی تنها نبوده و سایر اعضای گروه هم مثل او فاجعه دیده اند .
معنای درون ذهنی عامل فشار اهمیت زیادی دارد ، مثلا ممکن است بازماندگان یک فاجعه دچار احساس گناه شوند که می تواند زمینه ساز یا تشدید کننده اختلال استرس پس از سانحه باشد .
یک مثال
سه هفته پس از خروج قطاری از خط ، یک متخصص تحلیل بودجه ی ۴۲ ساله به درمانگاه بهداشت روان مراجعه کرد ، او اظهار داشت که از جستجوی کمک و مراقبت احساس شرم می کند زیرا قبلا آتش نشان بوده اما « نیاز دارم به من بگویید آنچه دارم تجربه می کنم طبیعی است » او اظهار داشت که از زمان سانحه احساس عصبی بودن و نا امنی می کند در حین کار مشکلاتی در زمینه ی توجه پیدا کرده بود و خاطرات مزاحم گهگاه پیدا می کرد مبنی بر این که زمین لرزید ، یک صدای وحشتناک به گوش رسید و سپس وقتی قطار واژگون شد صدای جیغ و فریاد به گوش رسید. او اظهار داشت که با پنج همکار تجاری اش که آنها هم در قطار حضور داشتند صحبت کرده و سه نفر از آنها گفته اند که علايم مشابهی پیدا کرده اند ، اما بیمار گفت که آنها در حال بهبود هستند . او در مورد بسامد دوره های گریستن نگران شده بود و گاهی شنیدن نام یکی از دوستانش که به شدت مجروح شده بود سبب این دوره های گریستن می شد و در برخی مواقع بدون هیچ دلیل بخصوصی شروع به گریه می کرد به علاوه او اظهار داشت که وقتی قطار از خط خارج شد مددکاران نجات به او دستور واضحی در مورد گزارش دهی دادند و هرجند او آنها را پر کرد اما بشدت در این مورد احساس گناه می کرد که به قطار برنگشت تا به نجات دیگران کمک کند . او گزارش کرد که اشتهایش کمی کاهش یافته اما کاهش وزن را انکار می کرد و گفت که دوی آهسته زمان تنفس ناهار را کنار گذاشته است . شروع خواب برایش مشکل شده بود بنابراین برای رفع این قضیه هرشب یک یا دو لیوان الکل می نوشید. پس از بیدار شدن احساس سرحالی نمی کرد . بیمار افکار خودکشی یا هر نوع علایم روان پریشی را انکار می کرد . خواهرش چند سال پیش داروی ضد افسردگی مصرف کرده بود اما خود او تمایلی به مصرف دارو نداشت زیرا می ترسید عوارض داروها توانایی اش را برای عملکرد در محل کار کاهش دهد و او را چاق کند .
عوامل خطرساز برای اختلال استرس پس از سانحه
حتی در صورت مواجهه با آسیب های طاقت فرسا نیز اکثر افراد به سندروم PTSD دچار نمی شوند . در مطالعه ملی بیماری های همزمان معلوم شد که ۶۰٪ مردان و ۵۰٪ زنان در زندگی خود واقعه آسیب زای قابل ملاحظه ای را تجربه کرده اند ، در حالی که شیوع مادام العمر اختلال استرس پس از سانحه فقط هشت درصد گزارش شده است ، به همین ترتیب ، حوادثی که اکثر افراد ممکن است آنها را عادی تلقی کنند یا در حد فاجعه به نظر نرسند ، می تواند در برخی افراد سبب ایجاد PTSD شود .
عوامل زمینه ساز مربوط به آسیب پذیری ابتلا به اختلال استرس پس از سانحه
- وجود آسیب در دوران کودکی
- صفات مربوط به اختلالات شخصیتی مرزی ، پارانویید ، وابسته یا ضد اجتماعی
- ناکافی بودن نظام حمایتی از جانب خانواده یا همتایان
- جنسیت مونث
- آسیب پذیری ارثی به بیماری های روانی
- تغییرات پر استرس اخیر در زندگی
- ادراک یک موقعیت کنترل کننده بیرونی ( علت طبیعی ) به عوض یک عامل درونی ( علت انسانی )
- سابقه اخیر افراط در مصرف الکل
- همچنین عوامل زیستی مانند مشکلاتی در مغز نظیر اختلال در گیرنده های نوراپی نفرین ، دوپامین ، بنزودیازپین ها و نیز اختلالاتی در محور هیپوتالاموس – هیپوفیز – فوق کلیه می تواند موثر در سبب شناسی اختلال استرس پس از سانحه باشد
تفاوت اختلال استرس پس از سانحه در کودکان و بزرگسالان چیست ؟
اختلال استرس پس از سانحه در هر سنی ممکن است رخ دهد ، اما به دلیل ماهیت موقعیت های تسریع کننده ی آن شایع ترین سن شروعش اوایل بزرگسالی است ، البته کودکان نیز ممکن است به این اختلال مبتلا شوند . مردان و زنان از نظر نوع آسیب هایی که مسبب این اختلال در آنها می شود با یکدیگر تفاوت دارند به صورت تاریخی و سنتی آسیب مذکور در مورد مردان معمولا وقایع جنگی است و در مورد زنان شایع تر از همه ، مورد تجاوز یا حمله واقع شدن است ، اختلال استرس پس از سانحه پیش از همه در کسانی اتفاق می افتد که مجرد ، طلاق گرفته ، بیوه ، منزوی از اجتماع ، یا دارای سطح اقتصادی اجتماعی پایینی هستند .
اما هرکسی می تواند به این اختلال دچار شود و هیچ کس از این لحاظ مصونیت ندارد ، در موردکودکان هم شرایط بد اقتصادی والدین ، عدم وجود امنیت و آرامش و بهداشت روانی ، عدم وجود رابطه ی محبت آمیز و پشتوانه ی عاطفی از سوی والدین ، آزارهای جسمی ، جنسی ، روانی و شکنجه شدن کودک سبب ایجاد این اختلال در کودکان می شود .
اما بازتاب های رفتاری که هریک از گروه های مذکور از خود نشان می دهند متفاوت است ، به طور مثال : سربازانی که علایمی شبیه به اختلال استرس پس از سانحه دارند ، دچار حالت عصبانیت ، افزایش فشار خون و سرعت ضربان قلب ، تپش قلب ، تعریق ، گر گرفتگی و لرزش می شوند .
در زنان و مردان ، افراد نمی توانند آسیبی را که عامل بروز ای اختلال بوده پردازش یا توجیه کنند . آنها همچنان احساس استرس می کنند و می کوشند با روش های اجتنابی از احساس وقوع مجدد آن جلوگیری کنند . احساس بی لذتی ، کاهش توانایی یاد آوری رویدادهای مرتبط با سانحه ، کند شدن عاطفه ، احساس دل گسستگی یا گسست از خویشتن یا احساس کوتاه شدن آینده ، علایم افزایش برانگیختگی مانند بی خوابی ، تحریک پذیری ، گوش به زنگی مفرط و تشدید از جا پریدن از دیگر نشانه های اختلال استرس پس از سانحه است .
در کودکان اگر علایمی نظیر اختلال در بازی ها و رویاها در خواب و یا کابوس های شبانه و از خواب پریدن و گریه کردن بی علت و اجتناب از برخی شرایط و یا بازسازی حادثه در حین بازی و صحبت در مورد حادثه به شکل جسته گریخته در حرف هایش بیشتر از یک ماه یا یک ماه به طول انجامد می توان تشخیص اختلال استرس پس از سانحه را مطرح کرد (ویراست پنجم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی )
درمان « اختلال استرس پس از سانحه »
اگر درمانگر با بیماری روبرو شود که با سانحه ی چشمگیری مواجه بوده است ، رویکردهای عمده ای که می باید در پیش بگیرد حمایت ، تشویق بیمار برای بحث در باره ی واقعه ی مزبور و آموختن انواع و اقسام مکانیسم های مقابله ( نظیر آرام سازی عضلات ) به او است . در تشویق بیمار برای صحبت در مورد رویداد ، لازم است به بیمار اجازه دهیم با سرعت خودش پیش رود ، برخی بیماران نمی خواهند تا زمانی که رویداد را پشت سر نگذاشته اند در مورد آن حرف بزنند و به این خواسته آنان باید احترام گذاشت .
فشار آوردن به فردی که نمی خواهد در مورد یک سانحه صحبت کند احتمال خطر بروز PTSD را افزایش می دهد . اگر حادثه اخیرا اتفاق افتاده و زمان زیادی از آن نمی گذرد ، از داروهای خواب آور می توان استفاده کرد که فرد آسیب دیده بتواند در آرامش بیشتری قرار گیرد .
اما اگر واقعه در سال های گذشته اتفاق افتاده است و فرد اکنون دچار اختلال استرس پس از حادثه شده است ، فرد بالینگر باید کوشش کند تا این تصور را که برچسب بیمار روانی به فرد مبتلا به این اختلال خواهد خورد را از میان بردارد . فرد مبتلا به اختلال استرس پس از سانحه و خانواده اش را می توان از طریق گروه های حمایتی محلی و ملی نیز مورد حمایت بیشتری قرار داد .
دارو درمانی در درمان اختلال استرس پس از سانحه
مهار کننده های انتخابی بازجذب سروتونین به دلیل کارایی ، قابل تحمل بودن و بی خطر بودنشان ، خط مقدم درمان دارویی اختلال استرس پس از سانحه را شامل می شوند .
داروهای دیگری که ممکن است در درمان این اختلال مفید باشد عبارت است از مهار کننده های منو امین اکسیداز و داروهای ضد تشنج .
تذکر مهم : در این جا از ذکر نام داروها خودداری کرده و توصیه می شود پس از تشخیص گذاری توسط رواندرمانگر به روانپزشک جهت دریافت دارو مراجعه گردد .
رواندرمانی روانپویشی ، حساسیت زدایی منظم و بازپردازش حرکات چشم ( EMDR ) نیز از درمان های موفق در اختلال استرس پس از سانحه می باشد .
درمان اختلال پس از سانحه در کودکان
بازی درمانی ، خانواده درمانی ، حمایت از کودک و ایجاد حس ارزشمندی و ایجاد مسیر رشد و همراهی با کودک می تواند بسیار موثر باشد .
